개인정보 수집·이용 및 제공 동의서 (의료심사)

◇ 국토교통부 자동차손해배상보장위원회 공제분쟁조정분과위원회는 개인정보보호법 상의 개인정보 보호규정을 준수하며, 같은 법률에 따라 아래와 같이 개인정보 수집·이용 및 제공에 관한 동의를 받고 있습니다.

◇ 수집된 개인정보는 「자동차손해배상보장법」에 따라 공제 분쟁조정 업무처리를 위하여 활용되며 이용목적 외 다른 목적으로 이용되지 않습니다.

개인정보 수집 및 이용 안내
□ 개인정보의 수집항목 ㅇ 필수항목 : 성명, 주소, 연락처, 생년월일 ㅇ 선택항목 : 성별, 직업, 이메일 주소, 팩스 번호 등 필수항목 이외에 의료심사의뢰서에 제공된 개인정보 □ 개인정보 수집·이용목적 ㅇ 「자동차손해배상보장법」에 따른 공제분쟁조정 업무 수행 ㅇ 공제분쟁 예방을 위한 통계 활용 등 공익을 위한 업무 □ 개인정보 보유·이용 기간 ㅇ 「공공기록물 관리에 관한 법률」에 따라 보유하며, 동 법률이 정한 바에 따라 파기

■ 귀하는 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 필수항목 수집·이용 동의를 거부할 경우 의료전문심사 절차가 진행되지 않음을 안내드립니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

[필수항목] 동의 □  미동의 □  /  [선택항목] 동의 □  미동의 □

민감정보 수집 및 이용 안내
□ 민감정보의 수집항목 ㅇ 의료심사의뢰서상의 진료내용 및 의무기록·영상기록(CD)·진단서(소견서) 등에 포함된 건강(질병, 상해 등)에 관한 정보 □ 민감정보 수집·이용목적 ㅇ 의료전문심사를 위한 사실관계 파악 및 인과관계 분석 □ 민감정보 보유·이용 기간 ㅇ 「공공기록물 관리에 관한 법률」에 따라 보유하며, 동 법률이 정한 바에 따라 파기

■ 귀하는 민감정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 수집·이용 동의를 거부할 경우 의료전문심사 절차에 제한이 발생할 수 있음을 안내드립니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?  동의 □  미동의 □

개인정보 제3자 제공에 대한 안내
제공받는 자	제공받는자의 이용목적		제공하는 정보의 항목	보유 및 이용기간
피신청인, 의료전문위원 등 의료전문심사를 위해 자료제공이 필요한 이해관계자	의료전문심사 신청건의 사실관계 파악 및 의견 제출		성명, 생년월일, 연락처, 주소, 의료심사 자료 및 피해내용에 대한 정보	해당 의료전문심사 사건 종결시까지

■ 귀하는 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 의료전문심사 절차에 제한이 발생할 수 있음을 안내드립니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제공하는데 동의하십니까? 동의 □  미동의 □

민감정보 제3자 제공에 대한 안내
제공받는 자	제공받는자의 이용목적		제공하는 정보의 항목	보유 및 이용기간
피신청인, 의료전문위원 등 의료전문심사를 위해 자료제공이 필요한 이해관계자	의료전문심사 신청건의 사실관계 파악 및 의료전문심사 의견 제출		의료심사의뢰서상의 진료내용 및 의무기록·영상기록(CD)·진단서(소견서) 등에 포함된 건강(질병, 상해 등)에 관한 정보	해당 의료전문심사 사건 종결시까지

■ 귀하는 민감정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 의료전문심사 절차에 제한이 발생할 수 있음을 안내드립니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 제공하는데 동의하십니까? 동의 □  미동의 □

고유식별정보(주민등록번호) 처리 안내
항 목	처리목적		처리근거	보유 및 이용기간
주민등록번호	「자동차손해배상보장법」에 따른 공제분쟁조정 업무 수행		「자동차손해배상보장법」 시행령 제 35조의4 제2항 1의2	「공공기록물 관리에 관한 법률」에 따라 보유하며, 동 법률이 정한 바에 따라 파기

■ 개인정보 보호법 제24조제1항제2호, 제24조의2제1항제1호에 따라 고유식별정보를 처리합니다.

년    월    일

신청인(대리인)   성 명                  (서명 또는 인)

자동차손해배상보장위원회 공제분쟁조정분과위원회 귀중